“Nykytila (status): Asiallisesti pukeutunut ja hoidettu. Somaatt yt hyvä. Tajunta norm, orientoitunut x 4. Ei merkkejä päihteistä tai tuoreista traumoista. Ymmärrettävän huolissaan ja surumielisen näköinen kuvaillessaan vaikeaa tilannettaan. Ei tule ilmi psykoottista tai itsetuhoista. Masennuksen kriteerit eivät täyty, kysymys sekamuotoisesta masennus-ahdistusoireilusta.”

TEKSTI: Aino Hokkanen & Anni Rossi KUVITUS: Anna Mäkinen

Yllä oleva ote on peräisin eräästä potilaskertomuksesta, jonka täyttäminen on osa mielenterveyden häiriön diagnosoimisen prosessia. Mielen oireiden tunnistaminen ja diagnoosin laatiminen on kuitenkin kaikkea muuta kuin yksinkertaista. Jo diagnoosin käsite itsessään on monisyinen ja vaikeatulkintainen: siihen vaikuttaa tieteellisen tiedon lisäksi myös yhteiskunnallinen aika, paikka ja ilmapiiri.

Vaikka diagnooseilla piirretään raja terveen ja sairaan mielen välille, ei tämä raja ole historiallisesti pysyvä, vaan muotoutuu aikansa normeihin. Mielenterveyshäiriöiden määritelmät ovatkin eläneet parantumattomasta seinähullusta mielenterveyskuntoutujaan, eikä esimerkiksi masennusta nähdä enää elämän normaalina suvantovaiheena, vaan mielialahäiriönä. 

Diagnoosien merkitys

Ihmisillä on luontainen tarve luokitella asioita, joiden määritelmien varaan ymmärrys maailmastamme rakentuu. Ranskalainen filosofi Michel Foucault uskoi ajasta ja paikasta riippuvien diskursiivisten käytäntöjen muovaavan todellisuutta. Diskursiivisilla käytännöillä hän viittaa konkreettisiin kielen tapoihin, joilla jäsennetään todellisuutta. Kieli rakentaa tietoa, joka puolestaan kehittyessään muuttaa kieltä.

Jotta jokin piirre voidaan kokea sairaudeksi, sairaus on ensin kyettävä määrittelemään kielen avulla. Esimerkiksi psykiatrisia diagnooseja tarkastellut kanadalainen filosofi Ian Hacking ajattelee mielenterveyshäiriöiden syntyvän, kun tietynlainen käytös ja tuntemukset määritellään normaalista poikkeavaksi. Standardoidut luokitukset ja diagnoosit ovatkin olennainen osa mielenterveysongelmien määrittelyä.

Suomen Mielenterveysseuran julkaisemien lukujen mukaan joka toinen suomalainen sairastaa elämässään jonkinnäköistä mielenterveyden häiriötä. 

Oireen nimeämisen myötä ihmiselle tarjoutuu mahdollisuus kokea ja käsitellä tiettyjä oireita. Paha olo ei tietenkään ole vähemmän olemassa, jos sillä ei ole nimeä. Nimeäminen antaa kuitenkin tuntemuksille tarttumapintaa ja tekee niistä yhteiskunnallisesti todellisempia.

Diagnoosin myötä myös ihmisen omakuva muuttuu ja rakentuu uudelleen. Diagnoosi saattaa leimata, jopa musertaa. Toisaalta se tarjoaa mahdollisuuden käsitellä tuntemuksia kielen avulla ja auttaa ehkä ymmärtämään omaa mieltään paremmin. Ennen kaikkea diagnoosi oikeuttaa hoitoon.

Diagnoosi on välttämätön hoidon piiriin pääsemiselle. Ilman diagnoosia ei tarjota terapiaa tai lääkitystä. Myös vakuutuskorvaukset hoitokuluista ja sairastuneen sosiaalietuudet ovat pelkkää toiveajattelua diagnoosittomalle. Mielenterveyshäiriöiden diagnosoiminen on kuitenkin haastavaa. Monet mielen oireet saattavat ajoittaisina kuulua “normaaliin” elämään, mikä tekee diagnoosin muodostamisesta haastavaa, joskus jopa mahdotonta.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mukaan esimerkiksi surureaktio läheisen kuolemaan on osa arkielämää, eikä sitä vielä tulkita mielenterveyden häiriöksi. Tässä mielenterveyshäiriöiden määritelmän rajat sumentuvat entisestään: miten lopulta voidaan erotella normaali arkielämä ja sen tunnereaktiot mielenterveyshäiriöistä?

Terveen ja sairaan mielen rajan häilyvyyttä lisäävät entisestään useat samanaikaiset oireet, jotka eivät ole aina yksiselitteisesti lokeroitavissa tai aina edes täysin tunnistettavissa. Oireilua voi olla vaikea huomata itsessään, jos se on sulautunut osaksi arjen rytmiä. Muutos mielialassa voi tapahtua vaivihkaa.

Häilyvät määritelmät

Psykiatriset diagnoosit rakentuvat ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Toisin kuin esimerkiksi syöpädiagnoosi, joka perustuu näytteiden ottamiseen ja kuvantamisiin, mielenterveyshäiriöiden toteaminen pohjaa ensisijaisesti potilaan ja lääkärin vuoropuheluun. Vastaanotolla lääkärin tehtävänä on tehdä tulkinta potilaan kertomuksista kansainvälisesti standardoitujen tautiluokitusten avulla.

Usein lääkäri käyttää suullisen keskustelun tukena itsearviointilomakkeita. Lomakkeesta voidaan keskustella ennen sen täyttämistä, ja vastaukset puretaan aina yhdessä. Kyselylomakkeet konkretisoivat oireita, mutta ne saattavat myös ajaa diagnoosia raiteiltaan, mikäli ne ohjaavat potilasta tulkitsemaan satunnaisia arjen tunnereaktioita mielialan pysyvämmiksi muutoksiksi.

Potilas ei välttämättä pysty määrittelemään tuntemuksiaan lomakkeen vastausvaihtoehtojen avulla ja saattaa esimerkiksi epäillä oireidensa syvyyttä. Pelkistetyt kyselyt eivät riitä tunnistamaan kaikkia masennuksen muotoja eikä todellisuus aina ole kuvailtavissa tarkkarajaisilla luokituksilla.

Tulkinnan muodostamisen hankaluus tekee psykiatriset diagnoosit myös erityisen alttiiksi mahdollisille virheille, sillä pohjimmiltaan kyse on potilaan ja lääkärin keskinäisestä vuorovaikutuksesta, jossa tulee ottaa huomioon myös potilaan yksilölliset piirteet sekä ympäristön vaikutus.  

Haasteensa mielenterveyden häiriöiden diagnosointiin tuo psykiatristen sairauksien määritelmien muuttuva luonne sekä mielen konkreettisen mittaamisen vaikeus. Psykiatria on ajan saatossa etsinyt selityksiä mielen muutoksiin niin yksilön biologiasta kuin henkilöhistoriasta.

Ensisijaisesti diagnostiikka perustuu aina olemassa olevaan tutkimustietoon: kun tiede kehittyy ja tietoa tulee lisää, myös mielenterveysongelmien luokittelu ja diagnoosit ovat muutoksessa. Tänä vuonna esitetty tautiluokitus saattaa vuosikymmenen päästä olla täysin epäolennainen. Esimerkiksi Suomessa homoseksuaalisuus poistettiin virallisesti tautiluokituksesta vuonna 1981 – kymmenen vuotta sen jälkeen, kun se poistettiin rikoslaista.

Psykiatriset diagnoosit ovat siis vahvasti myös sosiaalisia ja historiallisia ilmiöitä, joihin vaikuttavat kehittyvän tutkimuksen lisäksi vallitsevat asenteet sekä ajattelun ja kielen tavat. Historiassa nykypäivän mielenterveyshäiriö on voitu ymmärtää vain normaaliksi osaksi elämää, ja tämän päivän terveys taas on saattanut olla puhdasta hulluutta.

Yleishulluudesta monipuolisempiin tautiluokituksiin

1800-luvun puolivälissä yleishulluuden uskottiin olevan syynä kaikelle mielen oireilulle ja kaikki mielenterveyden häiriöt niputettiin yhtenäispsykoosin käsitteeseen. Mielen sairauksien tarkempi luokittelu oli turhaa, sillä olihan diagnoosi kaikilla potilailla sama – hulluus. Mielen oireille oli kaikille myös yhteinen hoitomuoto, yleishoito, jossa määrättiin potilaalle lepoa: lepäämällä mieliala aivan varmasti kohenee!

1800-luvun lopussa psykiatria koki kuitenkin muutoksia. Akateemisen maailman asenneilmapiiri muuttui, kun ymmärrys ihmisen mielestä laajeni ja mielisairaalat korvattiin yliopistoklinikoilla. Psykiatria asettui vahvemmin osaksi lääketiedettä: pelkkä oireiden kuvailu ei riittänyt, sillä se ei täyttänyt tieteen perusvaatimuksia.

Syitä oireiluun haettiin muun muassa aivojen rakenteesta, ja yhtenäispsykoosin käsite murtui uusien lähestymistapojen tieltä. Yleishulluudesta siirryttiin kohti monipuolisempia tautiluokituksia.

Saksalainen psykiatri Emil Kraepelin kehitti vuonna 1899 tautiluokituksen, jossa määriteltiin 13 psykiatrista sairauskokonaisuutta. Kraepelin loi luokituksen tukemaan lääkäreitä luotettavan diagnoosien laatimisessa mielenterveyshäiriöille ja luokittelua käytettiin vielä pitkälle 1900-luvulle. Luokittelun myötä diagnoosin käsite vakiintui psykiatriassa. 1900-luvun alkupuolella mielenterveyden häiriöitä diagnosoitiin ensisijaisesti luonnontieteen keinoin.

1800-luvun puolivälissä yleishulluuden uskottiin olevan syynä kaikelle mielen oireilulle ja kaikki mielenterveyden häiriöt niputettiin yhtenäispsykoosin käsitteeseen.

Maailmansotien jälkeen huomio siirtyi yksilön henkilöhistoriaan, kun Sigmund Freud ja psykoanalyysi kasvattivat suosiotaan. Sittemmin kiinnostus on siirtynyt takaisin 1900-luvun alun luonnontiedepainotukseen muun muassa uusien psyykelääkkeiden ja tekniikan, kuten aivokuvantamisen, kehittymisen myötä.

Nykypsykiatrian diagnostiikka nojautuu kansainvälisesti yhtenäistettyihin tautiluokituskäsikirjoihin, jotka on luotu tiedeyhteisön neuvottelujen perusteella. Tautiluokituksissa mielenterveyshäiriöt luokitellaan oireiden perusteella. Euroopassa käytetään pääosin ICD-10-järjestelmää, mutta ohella seurataan myös yhdysvaltalaista Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) -tautiluokitusta, joka pohjautuu Kraepelin tautiluokitteluun. ICD-10 ja DSM ovat monissa mielenterveyden häiriöiden määrittelyissä hyvin lähellä toisiaan. 

Yhdysvalloissa käytettävää DSM-luokitusta päivitetään säännöllisesti. Amerikkalaisten psykiatrien auktoriteetti diagnosoida mielenterveyden häiriöitä pohjautuu juuri tähän jaotteluun, ja jos DSM-luokitteluun kirjataan uusi mielenterveyden häiriö, siitä tulee hoitojärjestelmän ja viranomaisten näkökulmasta todellinen.

DSM-luokittelua on kuitenkin kritisoitu pinnallisista oireista. Uusin DSM-luokitus määrittelee jo surun ja musikaalittomuuden joidenkin mielenterveysongelmien oireiksi. Mitä useampi ennen arkiseksi tunteeksi tai luonteenpiirteeksi ymmärretty asia lisätään tautiluokituksessa oireeksi, sitä enemmän “normaalin elämän” määritelmä kapenee ja yksipuolistuu.

Kuka enää on terve, jos soittotaidotonkin voidaan lukea sairaaksi? Entä kuinka pitkälle diagnosointiin käytettävät tautiluokitukset voivat laajentua ilman, että jokainen luonteenpiirre mielletään osaksi jotakin mielenterveyshäiriötä?

Diagnoosikeskeisyys ilmiönä

Nimenomaan diagnoosit muodostavat nykypsykiatrian lähtökohdan, jossa luokittelu perustuu nimenomaan oireisiin, eikä oireiden syihin tai tarjolla oleviin hoitomahdollisuuksiin. Oirekuvauksiin perustuvalla luokittelujärjestelmällä pyritään parantamaan psykiatrisen diagnostiikan luotettavuutta. Onkin tärkeää, että järjestelmä on standardoitu niin, että kaikki lääkärit käyttävät samoja määritelmiä, seuloja ja haastatteluja diagnosoinnissa.

Oireisiin keskittyvä lähestymistapa kuitenkin häivyttää oireilun taustalla vaikuttavat yksilölliset syyt ja toisaalta mahdolliset yhteiskunnalliset tekijät, kuten syrjäytymisen, ilmastoahdistuksen sekä menestymis- ja työllistymispaineet. Diagnoosit tavallansa yksinkertaistavat häiriöitä ja niputtavat vaihtelevistakin syistä johtuvia oireita yhteen, samaan pakettiin.

Diagnoosikeskeisen lähestymisen myötä myös diagnoosit ovat yleistyneet. Lähestymistavan muutoksen ja tutkimustiedon kehittymisen lisäksi diagnoosien määrän kasvuun vaikuttaa stigmojen purku mielenhäiriöiden ympäriltä: mielenterveysongelmat puhuttavat julkisuudessa entistä enemmän. 

Suomen Mielenterveysseuran julkaisemien lukujen mukaan joka toinen suomalainen sairastaa elämässään jotakin mielenterveyden häiriötä. Tämä kääntää perinteisen ajatusmallin aivan päälaelleen: sairastuminen on luonnollinen osa elämää, eikä olekaan poikkeavaa olla sairas. Kehitys saattaa kulkea suuntaan, jossa mielenterveyden häiriöstä tulee uusi normi, jolloin “normaaliin elämään” voi kuulua esimerkiksi vakavan masennusjakson sairastaminen.

Muutos voi lopulta olla myös kehämäistä, jolloin masennus ymmärretään jälleen elämään luonnollisena kuuluvana melankoliana, joka ei tarvitse erityishuomiota. Kehitys kohti mielenterveyshäiriöiden normalisointia on toki itsessään hyvä keino häivyttää mielen sairauksiin liittyvää stigmaa.

Sosiaalisen median avulla esimerkiksi moni nuori on kertonut omia kokemuksiaan ja tehnyt näkyväksi vaikeaksi miellettyä aihetta. Muun muassa tubettajat Joona Hellman ja Mansikkka ovat käsitelleet nuorten mielenterveyttä videoillaan. 

Mielenterveyden häiriöitä määrittelevät diagnoosit ovat jatkuvassa muutoksessa ja tulevaisuuden tautiluokituksia voi vain arvailla. Diagnoosien määritelmät elävät, ottavat sisäänsä uusia oireita ja pyyhkivät vanhoja: ne oikeuttavat, toisaalta vaativat eri aikoina erilaista käytöstä. Tie psykiatriseen diagnoosiin, ja sitä myötä avun piiriin, on useimmiten pitkä ja kuoppainen.

Myös diagnoosien reunoilla liikkuvilla on haastavaa: mikäli sairauden kriteereitä ei täytä, hoitoa ja tukea saa hankalammin – jos ollenkaan. Tärkeintä on huolehtia siitä, että jokainen apua kaipaava saa tarvitsemaansa hoitoa, sillä avuntarve säilyy, vaikka pahalle ololle ei tarjottaisikaan nimeä.